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Le processus d’inscription est simple.

Étape 1

Une fois que votre médecin vous a prescrit l’un des médicaments couverts par le programme VICTOIREMD, vous pouvez vous inscrire de deux façons simples.

Étape 2

Vous pouvez VOUS-MÊME vous inscrire au programme VICTOIREMD :

a) Par télécopieur

  1. Télécharger le formulaire d’inscription et le remplir.
  2. Télécopier le formulaire dûment rempli au 1‑833‑884‑5608.
  3. Recueillir les renseignements de la liste de vérification Ouvre dans une nouvelle fenêtre afin de vous préparer à l’appel d’un spécialiste en remboursement des médicaments du programme VICTOIREMD dans les 24 heures (jour ouvrable) suivant l’envoi de votre formulaire.

Téléchargez le formulaire d’inscription ici Ouvre dans une nouvelle fenêtre

Avant de remplir l’un de ces documents, demandez à votre médecin à quel domaine ou cancer est associé le médicament qui vous a été prescrit.

Ou

b) Par téléphone

  1. Remplir la liste de vérification Ouvre dans une nouvelle fenêtre du programme VICTOIREMD.
  2. Composer le 1‑888‑706‑4717 pour parler à un spécialiste en remboursement des médicaments du programme VICTOIREMD.

Pour vous préparer à votre entretien téléphonique avec un spécialiste en remboursement des médicaments du programme VICTOIREMD, servez-vous de la liste de vérification disponible sur le site Web; cette liste énumère certains des renseignements que vous devrez fournir lors de l’appel.

Étape 3

Un spécialiste en remboursement des médicaments du programme VICTOIREMD communiquera avec vous dans un délai d’un jour ouvrable et vous aidera à passer en revue vos options de remboursement par un régime public ou privé d’assurance.

Étape 4

Vous faites exécuter votre ordonnance.

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Formulaire d’inscription des patients

Utilisez ce formulaire si vous avez reçu une ordonnance pour l’un de ces médicaments oncologiques ou hématologiques : AranespMD, BLINCYTOMD, KANJINTIMD, KYPROLISMD, LUMAKRASMC, MVASIMD, NeulastaMD, NEUPOGENMD, NplateMD, VectibixMD ou XGEVAMD.

Télécharger le formulaire d’inscription adobe link 1 Ouvre dans une nouvelle fenêtre
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Liste de vérification

Cette liste de vérification est réservée à un usage personnel; elle ne permet pas de procéder à une inscription en ligne. Veuillez téléphoner ou envoyer le formulaire d’inscription par télécopieur pour vous inscrire.

Liste de vérification pour le patient

Pour bien vous préparer à votre entretien téléphonique avec un spécialiste en remboursement des médicaments du programme VICTOIREMD, servez‑vous de la liste de vérification suivante; cette liste énumère certains des renseignements que vous devrez fournir lors de l’appel.

Renseignements personnels sur le patient :

  • Médicament prescrit :

Détails concernant l’assurance privée :

Détails concernant l’assurance provinciale :

Cette liste de vérification est réservée à un usage personnel et ne peut être utilisée pour s’inscrire au programme VICTOIREMD. Veuillez appeler un agent ou télécopier un formulaire d’inscription dûment rempli.