Comment
s’inscrire

L’inscription est simple.

Étape 1

Une fois que votre médecin vous a prescrit l’un des médicaments énumérés dans le programme VICTOIREMD, vous pouvez vous inscrire par téléphone ou par télécopieur.
Étape 2
Vous pouvez vous inscrire vous-même au programme VICTOIRE^MD :

a) Par télécopie :

Téléchargez le formulaire d’inscription et remplissez-le.

Faxez le formulaire complété au 1 833 884‑5608.

Remplissez la liste de contrôle de VICTOIRE^MD afin d’être prêt lorsqu’un spécialiste du remboursement du programme VICTOIRE^MD vous appellera dans le jour ouvrable suivant votre prise de contact avec VICTOIRE^MD.

Téléchargez le formulaire d’inscription ici

Demandez à votre médecin quel médicament vous a été prescrit avant de remplir le formulaire.

Ou

b) Par téléphone :

Complétez la liste de contrôle VICTOIRE^MD.

Composez le 1 888 706‑4717 pour parler à un spécialiste du remboursement du programme VICTOIRE^MD.

Pour vous préparer à votre appel avec un spécialiste du remboursement du programme VICTOIRE^MD, la liste de contrôle en ligne identifie certaines des informations que vous devrez fournir.
Étape 3

Un spécialiste du remboursement du programme VICTOIRE^MD vous contactera dans un délai d’un jour ouvrable et vous aidera à naviguer dans vos options de couverture auprès des assurances publiques ou privées.
Étape 4

Vous remplissez votre ordonnance.

Formulaire d’inscription du patient

Utilisez ce formulaire si vous avez reçu une ordonnance pour l’un de ces médicaments oncologiques ou hématologiques : Aranesp^MD, BLINCYTO^MD, KANJINTI^MD, KYPROLIS^MD, LUMAKRAS^MD, MVASI^MD, Neulasta^MD, NEUPOGEN^MD, Nplate^MD, Vectibix^MD, or XGEVA^MD.

Download enrolment form

Si on vous a prescrit IMDELLTRA^MC, veuillez communiquer avec un représentant commercial ou avec le programme VICTOIRE^MD pour demander un formulaire d’inscription.

Liste de contrôle

Cette liste de contrôle est réservée à un usage personnel et ne constitue pas une inscription en ligne.
Veuillez téléphoner ou envoyer une télécopie pour vous inscrire.

Télécharger la liste de contrôle

Liste de contrôle en ligne

Patient demographics
Nom:	{{Name}}
Adresse:	{{Address}}
No de tél. principal:	{{PrimaryPhone}}
No de tél. secondaire (optionnel):	{{SecondaryPhone}}
Date de naissance:	{{DOB}}
Hôpital:	{{Hospital}}
Médecin prescripteur:	{{PrescribePhysician}}
Autre professionnel de la santé (travailleur social, infirmière):	{{OtherHealthSocialContact}}
No de tél. de cet autre professionnel de la santé:	{{OtherHealthcarePhone}}
Nom de la pharmacie:	{{PharmacyName}}
No de tél. de la pharmacie:	{{PharmacyPhone}}
Médicament prescrit:	{{PrescribedRX}}
Date du début de l’ordonnance:	{{PrescriptionStartData}}

Private insurance details:
Compagnie d’assurance:	{{InsuranceComp}}
No du régime ou de la police:	{{PolicyNo}}
No d’identification ou du certificat:	{{certificateID}}

Provincial insurance details:
Nom de la carte d’assurance médicaments:	{{DrugCardName}}
No de la carte d’assurance médicaments:	{{ProvincialInsurance}}

Accéder au
programme VICTOIRE^MD

Une fois que votre médecin vous a prescrit l’un des
médicaments couverts par le programme VICTOIRE^MD,
vous pouvez vous inscrire de deux façons simples

PAR TÉLÉPHONE :
Communiquez avec un
spécialiste en remboursement
des médicaments du programme VICTOIRE^MD au

1 888 706‑4717

PAR TÉLÉCOPIE :
Téléchargez et remplissez en ligne
formulaire d’inscription et envoyez-le par télécopieur à

1 833 884‑5608

Comment
s’inscrire

Formulaire d’inscription du patient

Liste de contrôle

Données démographiques des patients

Détails de l’assurance privée :

Détails de l’assurance provinciale :

Accéder au
programme VICTOIRE^MD

Comment s’inscrire

Formulaire d’inscription du patient

Liste de contrôle

Liste de contrôle pour les patients

Données démographiques des patients

Détails de l’assurance privée :

Détails de l’assurance provinciale :

Accéder auprogramme VICTOIREMD

Comment
s’inscrire

Accéder au
programme VICTOIRE^MD